IBD親のつどい[非会員] 講演・交流会申し込み ちばIBD 千葉の潰瘍性大腸炎[UC]/クローン病気[CD]患者会

IBD親のつどい[非会員]

※お預かり致しました個人情報は、取り扱いに十分に配慮し第三者に情報を開示することは決しございません。
※申し込みが複数人になる場合は、お手数ですがお一人ずつお申し込みください。
※お申し込み後、ちばIBD事務局から10日以内にお返事を差し上げたいと思います。なお、ちばIBDは患者達本人が運営をしておりますので、すぐにお返事ができないことをご了承ください。
※携帯電話からのお申し込みはお手数ですがchiba_ibd@yahoo.co.jpまでご連絡ください。

お名前 ※全角	例：千葉太郎
フリガナ ※全角	例：チバタロウ
年齢 ※半角英数	例：25
郵便番号 ※半角英数	郵便番号を調べる 例：2600000
ご住所 ※全角	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地
メールアドレス ※半角英数	例：tarou@chiba-ibd.com
確認のためもう一度 ※半角英数	例：tarou@chiba-ibd.com
電話番号 ※半角英数 携帯でも可	例：043-111-2222
病名	潰瘍性大腸炎 クローン病
発病時期 （概算で構いません） ※半角英数	例：2000-01
話したいこと
その他メッセージ
何を見て、ちばIBDを知りましたか？	検索エンジン 郵便による通知 人からの紹介 ポスター その他
送信