12/4開催クリスマス＆忘年会2010[非会員]

お預かり致しました個人情報は、取り扱いに十分に配慮し第三者に情報を開示することは決しございません。
申し込みが複数人になる場合は、お手数ですがお一人ずつお申し込みください。
お申し込み後、ちばIBD事務局から10日以内にお返事を差し上げたいと思います。なお、ちばIBDは患者達本人が運営をしておりますので、すぐにお返事ができないことをご了承ください。
携帯電話からのお申し込みは、お手数ですがchiba_ibd@yahoo.co.jpまで必要な情報を明記してご連絡ください。

お名前 ※全角	例：千葉太郎
フリガナ ※全角	例：チバタロウ
年齢 ※半角英数	例：25
患者との関係	本人家族友人その他
郵便番号 ※半角英数	郵便番号を調べる例：2600000
ご住所 ※全角	都道府県市区町村丁目番地
メールアドレス ※半角英数	例：tarou@chiba-ibd.com
確認のためもう一度 ※半角英数	例：tarou@chiba-ibd.com
電話番号（携帯でも可） ※半角英数	例：043-111-2222
病名	潰瘍性大腸炎クローン病その他（病気ではない、など）
発病時期（概算で構いません） ※半角英数	例：2000-01
質問・疑問点など
何を見て、ちばIBDを知りましたか？	検索エンジン郵便による通知人からの紹介ポスターその他
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