8/7開催 IBD親のつどい ～悩み/不安/体験談などを共有～[非会員]申し込み ちばIBD 千葉の潰瘍性大腸炎[UC]/クローン病気[CD]患者会

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お名前 ※全角	例：千葉太郎
フリガナ ※全角	例：チバタロウ
年齢 ※半角英数	例：25
患者との関係	本人 家族 友人 その他
郵便番号 ※半角英数	郵便番号を調べる 例：2600000
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メールアドレス ※半角英数	例：tarou@chiba-ibd.com
確認のためもう一度 ※半角英数	例：tarou@chiba-ibd.com
電話番号 （携帯でも可） ※半角英数	例：043-111-2222
病名	潰瘍性大腸炎 クローン病 その他（病気ではない、など）
発病時期 （概算で構いません） ※半角英数	例：2000-01
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